Formulario de registro de nuevo paciente
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Bienvenidos a nuestra clínica. Queremos brindarles la mejor y más completa atención. Por favor, lean nuestras políticas para que podamos atenderles mejor.
REMISIÓN:
Es posible que su seguro requiera una remisión de su médico de cabecera. Si su plan requiere una remisión, es su responsabilidad obtenerla de su médico de cabecera y llevarla el día de la cita.
HISTORIAL MÉDICO:
Los pacientes que soliciten copias de su historial médico deben comunicarse con la oficina con al menos una semana de anticipación, recoger personalmente las copias y firmar un formulario de autorización. Cobramos $2.00 por página y $10.00 por gastos de gestión por todas las copias.
CHEQUES DEVUELTOS:
Se le cobrarán $15.00 por cada cheque devuelto o cancelado.
COPAGOS:
El copago y el deducible deben pagarse por adelantado en el momento de la cita médica.
RENOVACIÓN DE RECETA:
Por favor, espere al menos de 24 a 48 horas para que se complete su solicitud.
RESULTADOS:
Los resultados del procedimiento se comentarán durante la visita de seguimiento.
TARIFA DE REFERENCIA:
La refracción es una parte esencial del examen ocular que nos ayuda a determinar si un paciente necesita anteojos. Estas mediciones no están cubiertas por la mayoría de los seguros. Si este servicio no está cubierto, se aplicará un cargo de $44.00, que deberá abonar usted.
CITAS Y CANCELACIONES:
Los pacientes que lleguen con más de 25 minutos de retraso serán atendidos según su horario. Le rogamos que cancele sus citas con al menos 24 horas de antelación; se le cobrarán $25.00 por no presentarse. Le pedimos que avise con dos semanas de antelación si desea cancelar una cirugía programada; de lo contrario, se le cobrarán $200.00.
El paciente entiende que:
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- La información sanitaria protegida puede ser divulgada o utilizada para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica.
- La clínica cuenta con un Aviso de Prácticas de Privacidad y el paciente tiene la oportunidad de revisar dicho aviso.
- El consultorio se reserva el derecho de modificar el Aviso de Prácticas de Privacidad.
- El paciente tiene derecho a restringir el uso de su información, pero el centro médico no está obligado a aceptar dichas restricciones.
- El paciente podrá revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y, en consecuencia, se eliminarán todas las divulgaciones futuras.
- La clínica podrá condicionar el tratamiento a la firma de este consentimiento.
Nuestro aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida. El aviso incluye una sección sobre los derechos del paciente que describe sus derechos conforme a la ley. Usted tiene derecho a revisar nuestro aviso antes de firmar este consentimiento. Los términos de nuestro aviso pueden cambiar. Si modificamos nuestro aviso, puede obtener una copia revisada comunicándose con nuestra oficina.
Usted tiene derecho a solicitar que restrinjamos el uso o la divulgación de su información médica protegida para fines de tratamiento, pago y operaciones de salud. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, respetaremos dicho acuerdo.
Al firmar este formulario, usted autoriza el uso y la divulgación de su información médica protegida para su tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, firmando usted mismo. Sin embargo, dicha revocación no afectará las divulgaciones que ya hayamos realizado con base en su consentimiento previo. Este formulario se proporciona de conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).
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American Eye Care Center es una de las clínicas más consolidadas del área metropolitana de Washington que ofrece servicios integrales.
Tuve una experiencia maravillosa en American Eye Care Center. El personal fue amable, profesional y se preocupó sinceramente por mi vista.
El equipo fue muy profesional y me hizo sentir cómoda durante toda mi visita. El personal fue amable y el examen de la vista fue completo y fácil de entender.
Una experiencia estupenda de principio a fin. Los médicos se tomaron el tiempo para responder a todas mis preguntas y me brindaron una atención excelente.
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